重症患者或数年难康复 新冠病毒还有太多未知

来源:迎瑞祥金融

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发布时间:2020-04-18 18:00:05

本刊记者/杜玮 李明子

危重症患者肺功能恢复可能需要几年时间

甚至几年也难以完全康复

2月6日,武汉市蔡甸区人民医院ICU病房内的新冠肺炎危重症患者。摄影/长江日报 陈卓

重症新冠患者的漫漫康复路

见到吴静这天,是4月2日,在武汉市青山区的一个小区。她今年31岁,无基础病,1月6日因感染新冠肺炎转入金银潭医院,属危重症患者,住院44天后,2月19日出院。

在回家后近两个月里,她进行了14天居家隔离并开始康复训练。直到一周多前,她才不需要每天吸氧。如今,她每天保持一小时运动,走快了还是会喘。

如果不计算输入性病例,全国现有的新冠肺炎确诊病例还有300多例,重症患者已不足百人。此前累计确诊的8万余例新冠患者中绝大多数已像吴静一样出院回家。但回家并不代表着身体状态完全恢复到患病之前,一些患者的康复之路注定漫长。

出院门槛

吴静是武汉市青山区一家三级医院的医护人员,无华南海鲜市场接触史。去年12月27日,她出现38℃以上高烧,12月31日,住进武汉市普仁医院。1月4日,呼吸困难的她转入同济医院,之后又转入金银潭医院救治。她在金银潭医院ICU病房住了一个多月,上了氧气面罩辅助的无创呼吸机,2月12日转入普通病房。2月19日,做完CT和核酸检测阴性后,吴静拿到自己的出院报告:CT显示双肺重症感染性病变,右肺中叶实变并支气管扩张,有因病毒对肺结构破坏产生的肺大泡。出院前,医生和她说,回家后可能要继续吸氧。

回家后,她开始14天的居家隔离,每天白天要吸氧两小时,晚上睡觉时要一整晚吸氧。她走路会喘,在家里不动的时候,血氧饱和度维持在93%左右,一动就掉到了80%多。直到14天过后,她晚上睡觉时逐渐不再吸氧,但白天睡觉或者咳嗽不停时仍脱不了氧。

呼吸困难、气喘是不少新冠患者出院后面临的挑战。4月1日,《中国新闻周刊》在位于湖北省中医院的湖北省内首个新冠肺炎康复门诊见到了56岁的李强。在和他交流的二十多分钟里,仍能隐约感觉到他有些气喘。

李强是新冠肺炎重症患者,1月13日发病,1月18日住进武汉市第六医院,2月10日出院。他说,现在稍微走快一点,还是会气短。而让他一直困惑的是,2月10日出院前,医生并没有告知其肺部吸收情况,只是说“达到出院标准”,其出院记录上写着“胸部CT较前吸收”。直到2月24日,他到六医院复查时,才发现自己肺部还有大面积没吸收。他认为,CT显示肺部炎症明显吸收的出院标准“很模糊”,“具体吸收到了什么程度”说不清楚。

在当初母亲出院时,林启平也对出院标准抱有疑虑。他七十多岁的母亲今年1月10日被送到武汉市某三甲医院急诊科,当时氧饱和从90%掉到80%,第二天进ICU前氧饱和已经掉到了70%,林母在ICU住了24天,期间确诊了新冠肺炎,脱离危险后又在普通病房住了44天。3月20日出院时,院方告诉林母“出院是由专家组评定的”,其出院小结写着“没有剧烈咳嗽,不发烧,呼吸道症状明显改善”。但据林启平回忆,母亲当时身体还很弱,呼吸起伏大、咳嗽、有粘痰。医生说,母亲双肺还有阴影,肺部炎症吸收和功能恢复要半年到一年,到时还不好,才能说是永久性损伤。

在4月初,《中国新闻周刊》对多位新冠肺炎康复患者的采访中,有轻症受访者称,自己出院前并没有拿到CT片子,甚至CT报告都没有,第二天还是出了院,出院一个月后,还是偶尔会感觉胸闷,“要叹一口气才舒服”。还有患者被告知肺部影像学检查较之前有所吸收,但回家后,做点家务就会感到很累,“拖一下地,会气喘”,这让他们觉得恢复之路还很漫长。

根据第五版《新冠肺炎诊疗方案》及此后的第六、第七版方案,患者出院的标准包括4个条件:肺部影像学检查显示炎症明显吸收或者急性渗出性病变明显改善,呼吸道症状明显好转,体温恢复正常3天以上,核酸检测两次阴性。

然而,肺部影像学检查显示到底该吸收或改善多少才算达到出院标准,业内并没有一个明确统一的标准。国家卫健委专家组成员、苏北人民医院重症医学科主任郑瑞强在接受《中国新闻周刊》采访时称,他倾向于在体温、核酸等硬标准满足的前提下,病人症状和体征得到明显改善后,再来看影像学检查结果,与之前对比,超过50%改善就可以说明显吸收或改善了。在深圳市的新冠肺炎诊疗方案中,提到肺部影像学检查表现明显好转要至少满足病灶面积缩小≥50%或病灶密度降低≥50%,少量的胸腔积液吸收或无增加。

但在华中科技大学附属同济医院感染科副主任郭威看来,肺部明显吸收、明显改善这样的标准,意味着患者步入恢复期。“这样的标准实际上没有多少意义”,“一定是明显吸收了,患者才可能出院”,“比病情最重时吸收很多,就叫明显吸收”,但具体吸收多少,因人而异、因病情而异,取决于医生的临床判断,难以量化。但往往在疾病恢复期,肺部病灶的吸收要慢于临床症状的改善。实际上,在第四版诊疗方案中,“肺部影像学检查显示炎症明显吸收”的出院标准还一度被删去。

郭威表示,患者出院更关键的一个指标是临床症状的改善,肺功能的恢复。除非患者在治疗期间三个月乃至更长时间脱不了氧,造成肺部永久性损伤,需要继续氧疗。一般情况下,患者出院前要保证“在日常生活中不吸氧,血氧饱和度要达到95%以上”。在郭威看来,吴静的出院或是因为2月初重症病人多,医院床位紧张,其症状有所改善后,医院的出院标准放宽。

也有医生认为,正是这样“明显吸收、明显改善”的标准给了医生一定灵活性。武汉某新冠肺炎定点医院一名医生曾在接受澎湃新闻采访时称,其所在医院患者出院时,有的还在吸氧、走路都费劲,有的症状很明显、需要治疗,有的患者肺部在他看来没有明显好转,这就导致有的出院病人临床症状比新入院的轻症病人还要重。若他们出院前核酸检测为“假阴性”,风险就会很大。

3月27日,吴静到金银潭医院复查,做了CT、核酸与抗体检测, 从CT上获得的信息依然是双肺病灶明显吸收、好转,肛拭子核酸检测呈阴性,抗体检测IgG、IgM双阳。IgM一般在感染病毒后两周产生,IgG是保护性抗体,两者此消彼长,最终IgM消失。

全国新冠肺炎治疗救治专家组成员、上海市公共卫生临床中心党委书记卢洪洲解释说,核酸检测阴性,IgG、IgM双阳,很可能意味着患者近期感染过新冠病毒,正处于恢复期,体内病毒被清除,不具有传染性,但IgM尚未降到检测下限。另一种可能性则是核酸检测结果为假阴性,患者处在感染活跃期。武汉大学人民医院感染科主任龚作炯建议说,这样的患者应多次复查,以确定IgG、IgM的真实走向及核酸检测的准确性。

为减少出院核酸检测的复阳率,在上海新冠肺炎患者出院标准里,除了咽拭子核酸检测外,还同时添加了肛拭子1次检测呈阴性的规定。卢洪洲解释说,肠道上皮黏膜里的病毒残片通过粪便排出的时间相对滞后一些,咽拭子和肛拭子同时送检,咽拭子先转阴,肛拭子在这之后两到三天转阴,这是要进行肛拭子检测的原因。他还指出,从已有的研究来看,复阳患者呼吸道及肠道多检出的为病毒的核酸片段,或者低活性病毒,没有传染性,其临床意义不大。

2月28日,武汉市红十字会医院9楼临时ICU病房,来自四川华西医院的罗凤鸣教授正在查看一位患者的CT影像。摄影/长江日报 陈卓

康复之路

3月16日,在丈夫陪同下,吴静来到湖北省中医院的康复门诊复查,在那里,她进行了测试肺功能的6分钟步行试验。走到第3分钟时,就一度停下。第3分钟,氧饱和度下降到了90%,6分钟的平均氧饱和度为92%,呼吸频率平均为25次/分钟(正常成年人为12~20次/分钟),“又累又喘,像跑了800米”。

柯佳是湖北省中医院肺病科的主治医师,也是接诊吴静的医生。他对《中国新闻周刊》称,他记得吴静当时“心慌,双下肢没有劲”。经过半个月调理、康复训练后,3月30日,吴静第二次来做步行试验,行走距离比第一次多了100米,达到400多米,但运动耐力没有明显改善。在柯佳看来,新冠病毒对吴静的肺结构造成了损毁,可能后期也很难恢复原样。但毁损面积不大,如果积极进行康复训练,未来其肺功能还是有可能得到恢复。

郑霞是浙江大学医学院附属第一医院重症监护室主任医师,1月23日就赶赴武汉市金银潭医院,4月3日随浙江援鄂医疗队返回。在七十多天的救治中,她发现比起一般的病毒性肺炎,新冠病毒对肺造成的实质性损伤更大,病程和救治时间也就更长,但年轻人肺功能的恢复相对较快。

郑霞负责的一位三十多岁的小伙子,1月初生病,到2月下旬,自ICU转入普通病房一个月后,肺部渗出性病变依然没有明显改善。但到了3月下旬,这名年轻人CT显示肺部明显吸收,3月28日出院,现在已经可以快步走。相比之下,年龄偏大且在治疗中发生继发性感染时,恢复的难度就会加大。郑霞负责过的一名五十多岁的女性患者,1月中旬生病,后来核酸转阴,但由于前期插管较晚,且用了较长时间的激素治疗,再加上各类细菌真菌感染,其肺部造成了较为严重的损伤。这名病人至今仍处于是否能撤掉呼吸机的僵持状态。

上海市公共卫生临床中心迄今共收治了500多名新冠肺炎患者,出院370多名。自第一例患者出院后,临床中心就建立了康复门诊,迄今为止,绝大多数出院患者都完成了随访复诊。卢洪洲介绍说,依照病情分类,轻症患者绝大多数很快就能康复,普通型用几个星期也基本能得以恢复,但占比达到5%左右的危重症患者历经呼吸机、插管、人工肺等救治后,肺部已经实变且纤维化,肺功能恢复可能需要几年时间,甚至几年也难以完全康复。依据当年非典和禽流感的救治经验,有极少部分患者会留下严重的肺部损伤。

此次新冠病毒还会打击病患的肾脏。郑霞1月到金银潭医院的前几天里,她就发现自己负责的6个病人里有4个肌酐一路增高,这是肾功能受损的标志。早期病人里,由于肺功能变差以及受到与肾病变相关的代谢性酸中毒的影响,不少人离世。后期病人因治疗得当,部分人的肾损伤得以经过治疗恢复,但到底是新冠病毒直接攻击肾脏,还是因为缺氧导致了肾损伤,郑霞还难以得出定论。

武汉市第四医院(西院)是新冠肺炎出院康复期患者合并基础病的定点治疗机构。ICU主任许涛在这里管理着八十多位核酸转阴、平均年龄七十多岁,来自火神山、雷神山等之前新冠肺炎定点医院的重症病人。这当中,肺功能可能会出现永久性损伤的将占到10~20位。许涛将这些病人分成两类,一类是感染新冠之前就有肝肾等器官的基础病,新冠病毒使其病程得以进展;另一种是新冠肺炎导致了基础性疾病的产生。在他的观察中,一些新冠肺炎重症患者出现了急性肾功能衰竭,在ICU需要做肾脏替代治疗,出院后还可能要做长期的透析;一些患者的肾功能有可能恢复,但也有部分可能难以修复,需要持续观察。

卢洪洲还发现,新冠肺炎患者中,还有人的嗅觉、味觉、血糖等都出现了异常。湖北省中医院康复门诊业务负责人、感染科副主任医师肖明中称,他最近接诊到的一位70岁左右的男性康复病人,肺部影像学检查显示其还有10%~20%炎症未被吸收,肺部呈现纤维化,同时餐后血糖明显高于平常餐后的正常值。他还发现,另有几名康复病人的血糖也不正常,以往能用一两种药物控制住,现在用三四种药物控制也不理想。目前的治疗方案只能是采取多学科的会诊,请内分泌专家将血糖控制住,并进行新冠肺炎的后续康复治疗。

对于新冠病毒,郑霞认为,现有的认知依然停留在局部和表面,有太多机理上的未知还要去探索。虽然在此次新冠病人救治中,没有像2003年SARS那样大剂量使用激素,而是强调短时程的运用,但对于一些患者而言,依然存在着激素使用时间较长的情况,这样附加损害的影响,还有待长期去观察。

(为保护受访患者隐私,文中吴静、李强、林启平为化名)

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